GFMT “Gruppo di Formazione Matematica della Toscana”

Scheda di adesione personale all’Associazione GFMT

Il sottoscritto ....................................................................................................................................
Nato a  …………………………………..    il    ……………………………………………….
 Indirizzo privato  Via...................................................Cap...........................Città.............................
Telefono...........................................	e-mail....................................................................................
Professione ………………………………………………………………………………….
Ente di appartenenza ..................................................................................................................
 Indirizzo dell’ente................................................................ Cap.................Città...........................
Telefono.......................................  	e-mail......................................................
avendo preso visione dello Statuto dell’Associazione e condividendo quanto in esso riportato
chiede di associarsi al Gruppo Formazione Matematica Toscana. 

Dichiara di (indicare la voce prescelta)
•	Volersi associare come associato individuale ordinario  (quota €25) 
•	Volersi associare come associato individuale sostenitore (quota €50) 
•	Voler  associare come associato collettivo (quota €50)  
(se associato collettivo compilare quanto segue) 
l’ente ………………………………………………………………….,
 Indirizzo dell’ente................................................................ Cap.................Città...........................
Telefono.......................................  	e-mail......................................................
del quale il sottoscritto è rappresentante legale in quanto copre il ruolo di …………………….

Data........................				                     Firma 

Il presente modulo  deve essere inviato: 
o	Per posta elettronica, e-mail gfmt@math.unifi.it.
o	Per posta ordinaria, all’indirizzo GFMT  -Dipartimento di Matematica dell’Università di Pisa-  Largo Pontecorvo, 5 -  56127 Pisa.