27° Convegno annuale del
“Gruppo di Formazione Matematica della Toscana”
Viareggio, 9-10 settembre 2010 

Scheda di adesione personale
(In alternativa si può anche utilizzare il modulo di adesione on-line, all'indirizzo 
http://web.math.unifi.it/users/gfmt/iscrizione_convegno/)

Ins. (Cognme e nome)...........................................................................................................................

Indirizzo privato    Via/P.za..................................................................n...............................................

Cap...........................Città.......................................................Telefono...........................................

					E-mail....................................................................................

Tipo e nome della scuola ..................................................................................................................

Indirizzo postale  della scuola...............................................................................................................

Titolo di un'eventuale comunicazione da presentare nei lavori di gruppo:

...........................................................................................................................................................

Desidero ricevere l’attestato di partecipazione: …………….		(rispondere SI o NO)

Scheda di prenotazione: (selezionare le voci che interessano con una crocetta)
Senza ulteriori comunicazioni la prenotazione impegna chi l’ha scelta

Comunico che intendo partecipare al 26° Convegno del GFMT 

pernottando presso 	Albergo Torre Matilde	B&B La Casa sul Molo	

per i giorni seguenti:	08/09/10	09/09/10	10/09/10	
In camera	Singola (solo Torre Matilde)	Doppia	Tripla 	
(in caso di scelta della camera doppia o tripla) possibilmente insieme a:		

Data........................				Firma (leggibile se per posta)

 	Questo foglio-risposta può essere inviato per posta elettronica all'indirizzo gfmt@math.unifi.it, o per posta ordinaria, all'indirizzo: GFMT c/o Dipartimento di Matematica dell’Università di Pisa -  Largo Pontecorvo, 5 -  56127 Pisa. 
	 In alternativa si può anche utilizzare il modulo di adesione on-line, all'indirizzo 
http://web.math.unifi.it/users/gfmt/iscrizione_convegno/
Coloro che intendono pernottare devono inviare la risposta entro il  15 luglio 2010.
Un’eventuale disdetta va comunicata entro il 15 agosto 2010 e, in caso di avvenimenti improvvisi, al più presto, sempre all’indirizzo postale o e-mail di cui sopra.