29° Convegno annuale del
“Gruppo di Formazione Matematica della Toscana”
Viareggio, 10-11 settembre 2012 

Scheda di adesione personale al Convegno

(In alternativa si può anche utilizzare il modulo di adesione on-line, all'indirizzo 
http://web.math.unifi.it/users/gfmt/iscrizione_convegno/)

Ins. (Cognome e nome)...........................................................................................................................

Indirizzo privato    Via/P.za..................................................................n...............................................

Cap...........................Città.......................................................Telefono...........................................

					E-mail....................................................................................

Tipo e nome della scuola ..................................................................................................................

Indirizzo postale  della scuola...............................................................................................................

Titolo di un'eventuale comunicazione da presentare nei lavori di gruppo:

...........................................................................................................................................................

Desidero ricevere l’attestato di partecipazione: …………….		(rispondere SI o NO)

Comunico che intendo partecipare al 29° Convegno del GFMT 

Data........................				Firma leggibile (se inviato per posta cartacea)

 	Questo foglio-risposta può essere inviato per posta elettronica all'indirizzo gfmt@math.unifiunifiunifi  .it, o per posta ordinaria, all'indirizzo: GFMT c/o Dipartimento di Matematica dell’Università di Pisa -  Largo Pontecorvo, 5 -  56127 Pisa. 

	 In alternativa si può anche utilizzare il modulo di adesione on-line, all'indirizzo 
http://web.math.unifi.it/users/gfmt/iscrizione_convegno/

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